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必要事項

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● お名前（ザクロ屋に登録されているお名前）

● お電話番号（ザクロ屋に登録されているお電話番号）

●ご生年月日

●ご出産予定日

●ザクロ屋に何か一言

●お花のお届け先

●よく読む雑誌

ここから『体験談』の項目

1）ホームページやニュースレターに掲載させていただく際のお名前
　（　）仮名
　（　）イニシャル
　（　）ペンネーム（希望ペンネーム）
　（　）匿名
　（　）実名

2）具体的な「ザクロのしずく」のご飲用方法（１回の使用量やタイミングなど）

3）不妊治療の通院はされていましたか？
　（　）いまも通院中
　（　）通院していた
　（　）通院したことがない

4）どんなことに悩んで、「ザクロのしずく」をお選びになられましたか？（50文字以上でお願いします。）

5）「ザクロのしずく」をご飲用後、いつ頃、どのような変化を感じましたか？（50文字以上でお願いします。）

6）妊活中に救われた言葉・言われて嬉しかったり、勇気づけられた言葉や出来事がありましたら教えてください。

7）現在のお気持ち、ザクロ屋や同じ悩みをもつ方へのメッセージなど（50文字以上でお願いします。）

8）ご訪問レポートについて
現在、ザクロ伝道師である弊社代表の田中が、皆様の生のお声を頂戴するために、全国各地を取材しております。
もしよろしければ、直接お伺いしてお話をお聞きすることは可能でしょうか？
※ご安心ください。女性スタッフも行きます。
※ご自宅以外でもかまいません。
※お顔出しがNGの場合は、配慮させていただきます。
　（　）Yes
　（　）No

お宅訪問インタビューについてはこちら
→ https://www.zakuroya.com/koe/interview.html

※お伺いする日時は決まっておりません。その際には改めてご相談のご連絡をさせていただきます。

9）ご協力いただくことは できますか？
ご誕生後のかわいいお子さまやご家族などのお写真と体験レポートを、雑誌などで取材・掲載させて頂くことは可能でしょうか。体感された「ザクロ のしずく」の力をより多くの方に知って頂く為に、ご協力くださいませんか？
　（　）ぜひ協力したい！
　（　）協力できるかも
　（　）ごめんなさい

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